Resume Keperawatan

Resume Keperawatan

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 23 Juni 2008 jam 08.00 WIB pada pasien Ny. S di RSU Purbowangi Gombong Ruang Rahmah (17) oleh Nur Angky Wibisono.

1. Identitas Pasien

Ny. S, 45 tahun, jenis kelamin perempuan, suku Jawa, Indonesia, pendidikan SD, agama Islam, pekerjaan tani, alamat Candirenggo RT 6/5 Ayah, tanggal masuk 16 Juni 2008 pukul 18.30 WIB.

2. Riwayat Keperawatan

Keluhan utama pasien nyeri pada perutnya, perut kembung, tidak bisa bab. Pasien mengatakan sudah menderita penyakit ini sejak satu minggu yang lalu dan sudah diobati ke Puskesmas dan mantri tetapi tidak juga sembuh. Sebelum masuk ke rumah sakit, pasien mengeluh perut terasa kencang, kembung, badan panas, mual, muntah, badan lemas, pasien tidak bisa BAB, tidak bisa kentut. Kemudian oleh keluarga dibawa ke RSU Purbowangi Gombong tanggal 16 Juni 2008 jam 18.30 WIB. Sampai di IGD keadaan umum lemah, kesadaran komposmentis, tekanan darah 110/80 mmHg. Nadi 84 x/menit, suhu badan 38,5⁰C, pernafasan 20 x/menit. Pasien dianjurkan rawat inap dan mendapat terapi infus RL 20 tetes/menit. Dan dari hasil pemeriksaan dan pengkajian diperoleh data adanya obstruksi usus dan harus dilakukan operasi laparatomi. Operasi laparatomi dilakukan pada tanggal 17 Juni 2008 pukul 21.00 WIB. Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 23 Juni 2008 diperoleh data pasien mengatakan nyeri apda bekas luka operasi, dengan skala nyeri 4, wajah terlihat meringis kesakitan, pasien berbaring di tempat tidur tidak bisa beraktifitas, pasien mengatakan nafsu makan menurun hanya menghabiskan 4 sendok dari yang disediakan rumah sakit. Pasien BAB lebih dari 3 kali perhari, dengan konsistensi lembek. Gerak dan keseimbangan pasien belum bisa melakukan aktivitas karena pasien masih merasa lemas, nyeri pada perutnya apabila digerakkan, aktivitas selalu dibantu oleh keluarganya, pasien menanyakan tentang penyakit dan perawatannya.

Pemeriksaan fisik pada saat pengkajian keadaan umum pasien lemah, kesadaran komposmentis, tekanan darah 120/70 mmHg, pernafasan 24 x/menit, suhu 37,2⁰C, mata bentuk simetris, konjungtiva anemis, kebersihan rambut kurang, rambut terlihat kotor dan kusam, perut terasa nyeri pada bekas operasinya dan ada nyeri tekan, peristaltik terdengar cepat. Pasien mengatakan lukanya tidak sembuh-sembuh dan terasa sakit, terdapat luka operasi sepanjang kurang lebih 10 cm dengan jahitan luka sebanyak 12 pada daerah abdomen bawah pusat, luka operasi kering tidak ada pus, balutan luka bersih, pada ekstremitas atas kanan terpasang infus RL 20 tetes/menit.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18 Juni 2008 Hb 9,6 %, lekosit 7.400/m³, gula sewaktu 110mg/dl, kalium 2,7 md/L dan pada 21 Juni 2008 ureum 89,0 mgr/dl, creatinin 1,6 mgr/dl, albumin 2,7 mgr/dl, kalium 2,8 md/l. Mendapat terapi obat cefotaxim 2 x 1000 mg, metronidasol infus 2 x 500 mg, Alinamin F 3 x 10 ml, Toradol 3 x 1 ml, Cimetidin 3 x 1 ml, Lasix 3 x 1 ml, Novalgin Extra 1 x 2 ml, obat oral Aspark 1 x 1 tablet dan Sanmol 3 x 500 mg. Diit pasien bubur halus.

3. Pengkajian Fokus

Pada tanggal 23 Juli 2008 pukul 08.00 WIB didapatkan data-data antara lain pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi dan perutnya terasa sakit bila ditekan, nafsu makan pasien menurun dan hanya menghabiskan 5 sendok makan, pasien merasa lemas, berat badan menurun, adanya luka bekas operasi sepanjang 10 cm, terpasang infus RL dan terpasan kateter, perutnya terasa nyeri bila digerakkan, keadaan pasien lemas, pasien belum bisa melakukan aktivitas, semua keperluan masih dibantu oleh keluarga dan perawat. Pasien hanya tiduran di tempat tidur, personal hygiene masih kurang dengan terlihat rambut pasien yang kusam dan kotor, tanda-tanda vital tekanan darah 120/70 mmHg, pernafasan 24 x/menit, nadi 84 xmenit, suhu 37,2⁰C, pemeriksaan laboratorium tanggal 18 Juni 2008 Hb 9,6 %, lekosit 7.400/m³, gula sewaktu 110 mg/dl, kalium 2,7 md/L dan pada tanggal 21 Juni 2008 ureum 89,0 mgr/dl, creatinin 1,6 mgr/dl, albumin 2,7 mgr/dl, kalium 2,8 md/l. Mendapat terapi obat cefotaxim 2 x 1000 mg, metronidasol infus 2 x 500 mg, Alinamin F 3 x 10 ml, Toradol 3 x 1 ml, Cimetidin 3 x 1 ml, Lasix 3 x 1 ml, Novalgin Extra 1 x 2 ml, obat oral Aspark 1 x 1 tablet dan Sanmol 3 x 500 mg.

semoga bermanfaat..!!!!!!!!
kumpulan askep klik disini